安全生产最大的教训就是不接受教训

在生产过程中，我们从不缺少用鲜血和生命写就的安全规程，但最缺乏的，往往是将其内化于心的敬畏与自觉，这种“不接受”并非简单的遗忘或忽视，而是一种深植于人性弱点、组织惰性的复杂综合征。一起起事故教训告诉我们，安全生产最大的教训就是不接受教训。

01为何教训难以被接受？

一是乐观偏见与“不可能”幻觉

“觉得事故不可能发生”，这是一种典型的“乐观偏见”，在心理学上，它指的是个体倾向于相信自己更可能经历积极事件，而消极事件更可能发生在他人身上。在安全生产领域，这种偏见被无限放大。

对概率的误判，当企业安全运行了100天、1000天，人们会下意识地将“未发生”等同于“不会发生”。统计上的小概率事件在认知上被扭曲为了“零概率”事件。管理者会想：“我们制度健全，管理严格，怎么可能出事？”员工会认为：“按规程操作太麻烦，这么多年不按也没事。”这种对风险的低估，消解了居安思危的警惕性。

对复杂系统的无知，现代工业生产是一个高度复杂的系统工程，其风险具有隐蔽性、耦合性和突发性。一个螺栓的松动、一个传感器的失灵、一次沟通的误解，在特定条件下都可能通过“蝴蝶效应”演变成灾难。抱有“不可能”心态的人，本质上是对系统的复杂性缺乏敬畏，认为风险是线性、孤立的，而忽视了系统内各要素间非线性交互所带来的巨大不确定性。

二是自我特殊性与“豁免”幻觉

“就算发生也觉得不可能发生在自己身上”。这是在乐观偏见基础上的进一步升级，是一种“自我特殊性”的错觉。

“受害者”与“我”的分离，当我们学习事故案例时，潜意识里会将事故中的“受害者”视为一个抽象的、遥远的、甚至是因为“愚蠢”或“倒霉”而遭遇不幸的“他者”。我们会不自觉地寻找自己与“他者”的不同：“他们的设备更老旧”、“他们的管理更混乱”、“那个员工操作太不规范”，从而建立起一种虚假的心理防御，认为自己处于一个受保护的“安全泡泡”中，灾难会自动绕行。

侥幸心理与技能过高估计，这种心态催生了强烈的侥幸心理。老员工凭“经验”违章操作，因为他相信自己的技术足以掌控局面，危险是留给新手的；管理者对隐患视而不见，因为他相信自己的“运气”足够好，问题不会在任期内爆发。这其实也是一种对自身能力的过高估计，将侥幸的成功等同于能力的保障。

三是事故学习的形式化

事故学习往往停留在“开个会、读个报告、写个总结”的层面，缺乏深入的、刨根问底的原因分析（如未能真正运用“5Why”分析法或事故树分析），更缺乏将教训转化为具体、可执行的操作流程、培训教材和技术改进的有效机制，教训被文档化，而非制度化、行动化。

02如何让教训真正“入脑入心”？

讲述“自己的故事”，挖掘和分享本企业、本班组历史上的未遂事件和小事故，让员工意识到危险其实并不遥远，就潜伏在自己身边。建立未遂事件报告激励机制，鼓励员工主动上报。

常态化风险研判，定期组织所有相关人员开展作业风险辨识，不是由安全部门包办，而是让每个参与者都发言，讨论“哪里可能出错”、“后果会多严重”，强制进行系统性思考，打破“不可能”的幻觉。

建立“学习型组织”机制，对任何事故和未遂事件，都要成立跨部门调查组，运用科学工具深挖根本原因，不仅要问“谁做错了”，更要问“为什么系统允许他做错”。并确保每一项整改措施（流程修订、培训加强、技术改进）都责任到人、限期完成、跟踪验证。

03“后人哀之而不鉴之，亦使后人而复哀后人也。”

杜牧的慨叹，穿越千年，依然是安全生产领域最真实的写照。一起起的事故用最惨烈的方式告诉我们系统的漏洞在哪里、人性的弱点在何处，如果我们选择性地阅读，甚至将其束之高阁，那么付出的代价将不可估量。

安全生产的警钟，从来不是为过去而鸣，而是为未来而鸣。接受教训，绝非仅仅是记住悲惨的故事，而是要完成从“知”到“行”的惊险一跃。它要求我们真诚地审视自我，催促我们每一个人——从决策者到操作员——用最坚定的决心、最系统的思维、最细致的执行，破除认知上的傲慢与偏见，将安全的基因植入每一个流程，去筑牢那一道本该坚不可摧的生命防线。